Fentanyl: un pari mortel. Comprendre la crise des Opioïdes en Colombie-Britannique.

septembre 13, 2019Blog Toxicomanie

Écrit par Dr Matthew Harvey (ABD), écrivain et chercheur.

Introduction

Le 15 juillet 2016, le Surrey Memorial Hospital de Surrey en Colombie-Britannique a connu un pic d’admissions pour des surdoses d’opioïdes. Pendant les quatre jours suivants, plus de 40 patients ont été traités aux urgences de cet hôpital pour des symptômes de surdose. C’est trois fois plus que le nombre habituel. Trois de ces patients ont été admis en soins intensifs et l’un d’eux est décédé.^[1]

C’est la nature des surdoses qui a rendu ces évènements particuliers et dignes d’être publiés dans un journal médical. Plus de la moitié des patients étaient des hommes itinérants locaux, qui avaient fumé de la cocaïne coupée avec un dérivé du fentanyl, un opioïde de synthèse très concentré. Aucun de ces hommes ne savait que sa drogue avait été contaminée et aucun n’avait l’intention de consommer du fentanyl. La police a ensuite rapporté que ces 22 patients avaient probablement acheté leur cocaïne auprès du même vendeur et que la drogue était issue d’un même lot.

Les autorités étaient tout aussi alarmées par la difficulté à sauver les victimes de surdose. Presque tous les patients admis ont reçu de la naxolone, le médicament anti-surdose. Il a fallu plus de neuf fois la dose normale utilisée pour les autres opioïdes tels que l’oxycodone et l’héroïne.

L’épidémie de fentanyl en Colombie-Britannique

Ce qu’ont vécu ces patients illustre bien l’urgence de santé publique que rencontre présentement la Colombie-Britannique.^[2] La province fait face à de forts taux de détournement d’opioïdes sur prescription et illicites depuis le début des années 2000. Mais ces cinq dernières années, les morts par surdose ont augmenté de façon exponentielle. Plus de 1500 victimes ont été recensées en 2018. ^[3]

La grande majorité de ces décès, environ 73 %, a été causée par le fentanyl et d’autres substances similaires (des analogues) créées pour en imiter les effets. Ensemble, ces drogues forment un groupe d’opioïdes synthétiques bien plus dangereux que les drogues présentes pendant les premiers stades de la crise. En ne tenant compte que des surdoses accidentelles (c’est à dire sans compter les suicides et les morts dont la cause n’est pas claire), 88 % des décès par surdose d’opioïdes en C.-B. en 2018 étaient causés par le fentanyl ou un analogue. Cette année-là, le fentanyl a causé la mort de plus de 1340 personnes en Colombie-Britannique, et pendant les trois premiers mois de 2019, les surdoses ont continué de survenir au même rythme. Les décès observés sont du même ordre en Ontario et en Alberta. La principale différence entre ces provinces et celles qui déclarent moins de décès par surdose est la disponibilité et la prévalence du fentanyl par rapport aux autres opioïdes.^[4]

La plupart des personnes touchées sont des hommes, en majorité entre 20 et 39 ans. Les populations vulnérables telles que les itinérants, les membres des Premières Nations et les personnes vivant avec des troubles de la santé mentale sont particulièrement touchées.^[5] Le risque pour la santé publique est tellement grave qu’il a réduit l’espérance de vie moyenne des Britanno-Colombiens au cours de chacune des trois dernières années. Ce n’était pas arrivé depuis la Seconde Guerre mondiale.^[6]

L’épidémie de fentanyl a été déclarée « urgence de santé publique » en avril 2016^[7]. En septembre dernier, la ministre de la Santé publique de la Colombie-Britannique, Judy Darcy, l’a décrite comme la pire crise de santé publique depuis des décennies.^[8] Ses commentaires accompagnaient l’allocation d’urgence de 72 millions de dollars du gouvernement fédéral destinée à l’amélioration de l’accès aux services de traitement de la dépendance en Colombie-Britannique. Un mois auparavant, la province avait engagé des poursuites contre plus de 40 entreprises impliquées dans la fabrication et la distribution d’opioïdes.^[9]

Alors que le gouvernement continue d’intensifier ses efforts pour lutter contre l’épidémie, des recherches sont en cours afin d’en déterminer les causes et le meilleur moyen de remédier à la situation. La recherche a révélé que les risques liés à la consommation d’opioïdes illicites ont considérablement augmenté, à cause de l’intensité et l’effet rapide de ce médicament, à son faible coût et au fait qu’il est souvent mélangé à d’autres substances.

Le fentanyl, « troisième vague » de la crise des opioïdes

Le fentanyl ne serait pas aussi dangereux s’il n’était pas apparu au beau milieu d’une épidémie d’opioïdes déjà en cours. L’abus d’opioïdes sur ordonnance et illicites est dû à un ensemble complexe de facteurs, notamment la prescription excessive de médicaments par les médecins et la dépression économique.^[10] La crise des opioïdes a débuté dans les années 1990, au moment où d’autres médicaments contre la douleur avaient été abandonnés pour des raisons de sécurité. À la même époque, le nombre de cas de douleur chronique augmentait, en raison de facteurs tels que l’augmentation du taux d’obésité et le vieillissement de la population.^[11] Les entreprises pharmaceutiques sont alors intervenues pour combler le manque. Elles ont commercialisé de nouveaux médicaments contre la douleur, très puissants, dont elles ont dissimulé les propriétés d’accoutumance tout en stimulant leur popularité grâce à des programmes agressifs de lobbyisme et de pots-de-vin pour les médecins.^[12] Le nombre des prescriptions d’opioïdes a triplé au Canada dans les années 1990 et n’a commencé à redescendre que lorsque le public a pris conscience des dangers à la fin des années 2000.^[13]

Alors que l’usage abusif d’opioïdes sur ordonnance diminuait, l’usage d’héroïne a commencé à augmenter, motivé à la fois par un besoin de doses d’opioïdes plus fortes de certains consommateurs et par l’introduction de nouvelles sources rendant la drogue plus accessible.^[14] Le problème était particulièrement présent dans les villes portuaires telles que Vancouver, qui était un important centre d’importation d’héroïne.^[15] Les personnes les plus pauvres ou présentant des troubles de la santé mentale étaient les plus vulnérables. À la fin des années 2000 et au début des années 2010, la population de consommateurs s’est rajeunie, il s’agissait principalement d’hommes. On a constaté de plus en plus de preuves qu’ils consommaient plusieurs substances à la fois.

Cette même population a maintenant de plus en plus recours au fentanyl, désormais considéré comme la « troisième vague » de l’épidémie d’opioïdes en Colombie-Britannique. Sa disponibilité a explosé au cours des dernières années : en 2009, la police a effectué 6 saisies de fentanyl, contre 1 997 en 2016.^[16]

Mais le fentanyl n’est pas vraiment une drogue récréative et sa popularité grandissante n’a pas de rapport avec les préférences des consommateurs. En fait, elle est liée au prix de gros de la drogue, qui peut atteindre 5 % du coût de l’héroïne, et à sa puissance, qui la rend facile à transporter.^[17] Les organismes de police canadiens et états-uniens s’accordent sur le fait que le fentanyl disponible dans les rues d’Amérique du Nord est principalement fabriqué en Chine, dans des laboratoires illégaux. La drogue serait ensuite envoyée de Chine par la poste, où elle n’est presque jamais détectée, car elle est très légère, presque inodore, et que les lois canadiennes aujourd’hui dépassées n’autorisent pas les forces de l’ordre à fouiller de nombreux paquets qui transitent par les services postaux canadiens.^[18] Cette drogue étant très peu chère et accessible, les vendeurs de drogue de Colombie-Britannique et d’ailleurs vendent à leurs clients dépendants aux opioïdes de plus en plus de poudre d’héroïne qui est coupée, voire substituée,^[19] par du fentanyl. Ils vendent également des contrefaçons de pilules d’opioïdes contenant du fentanyl au lieu de l’oxycodone.^[20]

Les consommateurs de drogues sont contre ces changements. Dans les entrevues et les sondages, la plupart indiquent ne pas aimer les effets du fentanyl. Ce dernier provoque des vertiges, des picotements dans les bras et les jambes et une désorientation sévère qui ne ressemblent pas à la somnolence confortable habituellement provoquée par les autres opioïdes.^[21] De nombreux consommateurs le jugent bien plus dangereux que les autres opioïdes et tentent donc de l’éviter.^[22]

Mais pour beaucoup d’entre eux, les options sont limitées. En Colombie-Britannique, comme dans les autres régions fortement touchées en Amérique du Nord, il est devenu extrêmement difficile de trouver des opioïdes qui ne soient pas altérés avec du fentanyl.^[23] Pire encore, seuls très peu de consommateurs sont capables de différencier une drogue pure d’une drogue coupée au fentanyl. Les autres sont donc dépendants de leurs vendeurs pour leur fournir des substances sécuritaires.^[24] Parce que ces vendeurs subissent une pression économique pour vendre du fentanyl, abordable et accessible, plutôt que de l’héroïne et des médicaments sur ordonnance, la substance continue de se répandre. Il est important de comprendre que la présence de plus en plus importante de fentanyl est la cause principale de la vague de morts par surdose en cours. En Colombie-Britannique, le salaire médian, le taux de chômage, le taux d’obésité, ainsi que d’autres facteurs de risques sont supérieurs à la moyenne nationale. La province a mis en place une réponse remarquable à la crise.^[25] La différence est due au fentanyl et à ses analogues.

Les causes des surdoses mortelles

Le fentanyl n’est pas seulement un opioïde qui provoque une euphorie différente. Sa prévalence accrue a déclenché une crise de santé publique spécifiquement parce qu’il est si mortel.^[26] Les injections de fentanyl sont deux fois plus susceptibles d’être mortelles qu’une injection d’héroïne, et huit fois plus que tous les autres opioïdes injectables.^[27] En 2016, du fentanyl a été détecté dans 62 % des morts par surdose, contre seulement 4 % en 2012. Ce nombre a continué à augmenter et a dépassé le seuil des 80 % au début 2018. Cette mortalité extrêmement élevée s’explique par trois facteurs :

Premièrement, pour de nombreux consommateurs, il est simplement difficile de déterminer quelle dose de drogue prendre. Elle est si concentrée qu’il est même difficile de mesurer précisément une forte dose sans une formation et un équipement processionnels.^[28] En fait, les doses de fentanyl potentiellement mortelles sont si petites qu’elles empiètent sur les doses considérées comme sécuritaires pour les traitements de la douleur.^[29] Ce contexte peut mener à des surdoses accidentelles, même chez des personnes habituées à consommer des opioïdes illicites.

Deuxièmement, comme mentionné ci-dessus, le fentanyl est souvent mélangé avec d’autres drogues avant leur vente. Comme dans le cas de la cocaïne coupée au fentanyl qui a touché autant de personnes à Surrey, de nombreuses personnes consomment du fentanyl sans le savoir, et souvent sans aucun contrôle sur la dose prise. Le problème est exacerbé par le fait que presque toutes les personnes ayant consommé du fentanyl, volontairement ou non, consomment également d’autres drogues, en général de l’héroïne, de la cocaïne, de la méthamphétamine en cristaux ou d’autres formes de méthamphétamine. Le fentanyl peut avoir des interactions négatives avec les autres drogues, ce qui peut mener à des surdoses potentiellement fatales à la prise d’une dose de drogue qui n’aurait pas mis la vie du consommateur en danger sans le fentanyl.

Le troisième facteur qui contribue à la mortalité du fentanyl est la difficulté à traiter les surdoses. Le traitement de la crise des opioïdes par la Colombie-Britannique est exemplaire, notamment grâce au financement des centres de prévention des surdoses, où les consommateurs peuvent s’injecter ou fumer leurs drogues dans un environnement sécuritaire qui leur donne accès à des équipements médicaux d’urgence. Ces centres sont extrêmement efficaces : durant les trois premiers mois de 2019, 88 % des 268 décès par surdose en Colombie-Britannique sont survenus dans des maisons ou des chambres d’hôtel. Seuls 10 % des décès ont eu lieu dans la rue et aucun n’est survenu dans un centre de prévention des surdoses.^[30] Les personnes qui consomment du fentanyl chez elles ont une chance bien plus élevée de faire une surdose sans personne à proximité pour appeler le 911 ou leur administrer la naxolone nécessaire à sauver leur vie. Cela signifie que les surdoses survenant dans ce contexte sont plus susceptibles d’être fatales.^[31]

Cela est d’autant plus vrai que les surdoses de fentanyl exigent une intervention immédiate pour sauver le patient. Les effets d’une surdose de fentanyl peuvent tuer en deux minutes. À titre de comparaison, les fortes doses d’héroïne prennent généralement 20 à 30 minutes pour être mortelles. La naxolone doit être administrée dans ce temps, et à des doses 2 à 5 fois supérieures à celles nécessaires pour traiter les surdoses d’héroïne, même alors que le patient perd conscience et que son corps se raidit.^[32]

Des communautés vulnérables

Cependant, le fentanyl lui-même n’est pas la seule cause de l’épidémie actuelle. Certaines communautés ou personnes sont bien plus vulnérables aux surdoses fatales que d’autres, et même si ces caractéristiques ne sont pas propres à la Colombie-Britannique, elles y sont présentes également. Par exemple, de nombreuses personnes incarcérées n’ont pas accès aux drogues qu’elles consomment habituellement, ce qui peut abaisser leur tolérance aux opioïdes sans qu’elles le réalisent. Ainsi, lorsqu’elles consomment à nouveau, la dose dont elles avaient l’habitude peut s’avérer mortelle. Ce problème met les prisonniers en plus grand danger de mourir d’une surdose.^[33]

D’autres populations connaissent des dangers similaires. Des maladies comorbides telles que l’obésité ou les troubles de la santé mentale font dramatiquement augmenter le risque de mort par surdose de fentanyl.^[34] Par ailleurs, dans groupes marginalisés, les surdoses sont à la fois plus fréquentes et plus dangereuses. Les membres des communautés des Premières Nations sont cinq fois plus susceptibles de vivre une surdose de fentanyl que les autres résidents de la Colombie-Britannique, et trois fois plus susceptibles d’en mourir. L’itinérance est également un facteur de risque majeur.^[35] Au Canada, près de 30 % des victimes d’une surdose n’ont pas de logement permanent,^[36] et l’itinérance est associée à un risque considérablement accru de surdose d’opioïdes^[37] ainsi qu’un risque beaucoup plus grand de commencer à consommer des drogues injectables.^[38]

Ces formes de marginalisation sociale tout aussi liées au risque de surdose que la pauvreté : elles rendent la vie plus dure, plus dangereuse, en empêchant les opportunités et en fragilisant les filets de sécurité financiers et matériels. Tout cela pousse les individus à chercher le soulagement procuré par la drogue. L’usage persistant et malsain d’opioïdes a été qualifié de « maladie du désespoir », tout comme l’abus d’alcool et la mort par suicide.^[39] Selon Sarah Bythe, fondatrice de l’Overdose Prevention Society de Vancouver, la perte d’espoir est l’une des principales causes des nombreux décès par surdose, en particulier chez les groupes à risque.^[40] « Plus une personne vit de mauvaises expériences dans sa vie, plus elle se sent désespérée et devient moins susceptible de s’en soucier », déclare-t-elle. « Si tout va mal dans votre vie, vous entrez dans une spirale où plus rien n’est positif. »

Regarder vers l’avenir

Malgré l’extrême danger posé par le fentanyl, la difficulté de le séparer des autres substances et le risque élevé qu’il représente pour de nombreuses personnes vivant en Colombie-Britannique, il y a des raisons de garder espoir. Le financement d’urgence et l’ouverture de nombreux nouveaux centres de prévention des surdoses semblent avoir aidé, le nombre de décès par surdose s’est stabilisé à la fin de 2018 et au début de 2019.^[41] Le programme exemplaire de la province, Take Home Naloxone (« Amenez de la naxolone chez vous »), a distribué plus de cent mille trousses de traitement à la naloxone.^[42] On estime qu’ils ont permis de réduire les décès par surdose de fentanyl de 15 à 30 % en 2018.^[43] Dans le même temps, les programmes de distribution de bandelettes réactives au fentanyl faciles à utiliser semblent avoir permis aux consommateurs de détecter la présence de fentanyl dans leurs drogues.^[44] Des preuves préliminaires suggèrent que les Britanno-Colombiens qui consomment des opioïdes sont disposés à utiliser les trousses de test pour détecter le fentanyl et contrôler la pureté de leurs drogues. Les résultats peuvent les motiver à se rendre dans des centres de prévention des surdoses et à utiliser les bandelettes systématiquement.^[45]

Ces tendances sont encourageantes. Tant que le gouvernement de la Colombie-Britannique continuera d’adopter la même approche proactive que celle adoptée jusqu’à présent et continuera d’accorder la priorité à la réduction des effets néfastes plus qu’à réduire le volume de consommation de drogues, l’épidémie de fentanyl s’atténuera progressivement. Le gouvernement pourrait même prendre des mesures plus audacieuses pour lutter contre la crise, en faisant plus que limiter les effets néfastes par la décriminalisation totale de la possession de drogues illicites. Dre Bonnie Henry, agente de la santé de la Colombie-Britannique, a fermement préconisé cette initiative.^[46] Elle permettrait de réduire certains dangers uniques au fentanyl en rendant les consommateurs beaucoup plus susceptibles de rechercher de l’aide et du soutien, d’utiliser les services d’urgence et de prévention, et d’éviter les risques liés à une consommation seul à domicile.^[47]

Pour le moment, si vous ou un proche êtes aux prises avec la consommation d’opioïdes, vous pouvez agir en promouvant des centres locaux de prévention des surdoses, en déstigmatisant la consommation de drogues et en aidant à informer votre communauté sur les trousses de naloxone à emporter et les bandelettes réactives de fentanyl.

Nous pouvons vous aider

Si vous ou quelqu’un que vous connaissez avez besoin d’aide ou si vous avez d’autres questions, veuillez nous appeler. Nos lignes téléphoniques sont ouvertes 24 h/24, 7 j/7. Vous pouvez donc nous appeler n’importe quand au numéro suivant: 1-888-488-2611.

Pour en savoir plus

Santé Canada fournit les ressources supplémentaires suivantes :

À propos du fentanyl

À propos de la crise des opioïdes au Canada

Références

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